12 de jan de 2015

REFLEXÕES ACERCA DE IATROGENIA E EDUCAÇÃO MÉDICA

REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA
180 31 (2) : 180 – 185 ; 2007

Felipe de Medeiros Tavares

PALAVRAS-CHAVE:
– Educação Médica;
– Iatrogenia;
– Medicina Psicossomática.

Recebido em: 06/06/2006
Reencaminhado em: 14/02/2007
Aprovado em: 13/04/2007

Faculdade de Medicina de Caratinga, Minas Gerais; Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

RESUMO
A iatrogenia consiste num dano, material ou psíquico, causado ao paciente pelo médico. Todo
profissional possui um potencial iatrogênico, e tal aspecto depende não somente da capacidade
técnica, como também da relação médico-paciente estabelecida. A formação médica possui
papel fundamental na constituição de sujeitos menos propensos a cometerem iatrogenias. Este
artigo aborda o assunto sob a ótica conceitual, visando ampliar a discussão e gerar novas
reflexões na comunidade médica.

INTRODUÇÃO

Iatrogenia é uma palavra que deriva do grego: o radical
iatro (“iatrós”), significa médico, remédio, medicina; geno (“gennáo”), aquele que gera, produz; e “Ia”, uma qualidade.
A iatrogenia poderia, portanto, ser entendida como qualquer
atitude do médico. Entretanto, o significado mais aceito
é o de que iatrogenia consiste num resultado negativo da
prática médica. Nesse sentido, um médico, ainda que disponha
dos melhores recursos tecnológicos diagnósticos e terapêuticos,
é passível de cometer iatrogenias. Michael Balint1
reformulou este conceito ao afirmar que todo médico é, em
graus variáveis, iatrogênico, de modo que ele deve sempre
considerar esse aspecto quando trata seu paciente. Outros
autores enfatizam que o fato de os médicos lidarem com riscos
os torna sujeitos a cometer iatrogenias2.

Nesse âmbito, a denominação mais adequada poderia ser
“iatropatogenia”, termo que enfatiza a noção maléfica do ato
médico, isto é, um ato que provocará prejuízos ao paciente3. 

Iatrogenia (ou iatrogenose, iatrogênese) abrange, portanto, os danos
materiais (uso de medicamentos, cirurgias desnecessárias, mutila-
ções, etc.) e psicológicos (psicoiatrogenia – o comportamento, as
atitudes, a palavra) causados ao paciente não só pelo médico como
também por sua equipe (enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais,
fisioterapeutas, nutricionistas e demais profissionais)4.
Sob esta óptica, os “erros médicos”, tais como os conhecemos
no Código de Ética Médica (imperícia, imprudência,
negligência) se enquadram na categoria de iatrogenias, no
entendimento contemporâneo5.

Inúmeros são os trabalhos publicados na literatura acerca
da iatrogenia entendida como falhas do médico relacionadas
a procedimentos, efeitos colaterais de medicamentos prescritos,
oriundas de procedimentos cirúrgicos, etc. (iatrogenia
direta). Pretende-se aqui abordar o tema de maneira mais
ampla, porque a iatrogenia envolve outros aspectos da prática
médica, como, por exemplo, a iatrogenia indireta (exercida
por meio do contato interpessoal), que possui elevado impacto
social. A educação médica tem papel relevante na profilaxia
de eventos iatrogênicos, ao fornecer instrumentos necessários
a melhor compreensão do tema pelos graduandos.

Pretende-se, neste artigo, abordar de forma sucinta alguns
princípios relacionados a esse tema, que é pouco trabalhado
em nosso meio.

SITUAÇÕES QUE FAVORECEM A OCORRÊNCIA DE IATROGENIAS

São inúmeras as situações na prática clínica, e mesmo no
ensino, que favorecem a ocorrência de iatrogenoses. De forma
bastante sucinta, elas podem ser assim agrupadas:

Quanto ao Modelo Biomédico

A filosofia cartesiana, que inspirou a conduta médica ocidental,
estabelece a dicotomia psique/soma que, corroborada
por outra díade, doente/doença, contribui para o estabelecimento
de uma visão fragmentada do paciente.
O médico perde, assim, a sensibilidade de enxergar esse
paciente como um todo biopsicossocial (sujeito na sua integralidade), tratando apenas dos sintomas aparentes, como se
o paciente fosse uma máquina que necessitasse de ajustes, um
quebra-cabeça6.

A prática clínica ocidental está baseada apenas nas doen-
ças, com a crescente desvalorização da escuta. Esse é um dos
motivos pelos quais a sociedade vem exigindo o retorno do
“médico de família” e mesmo o direito a serviços médicos
não alopáticos. A superespecialização, acompanhando o progresso
da tecnologia e o crescente fenômeno da medicaliza-
ção da sociedade7, faz com que o paciente se sinta pressionado
a visitar diversos profissionais para o acompanhamento
de determinado transtorno. E o paciente torna-se cada vez
mais carente. A quase exigência de uma receita médica ou
pedido de exame cada vez que consulta um médico é uma
prova disso. A questão da “eficiência e rapidez” no tratamento
já está tão difundida entre os sujeitos que demandam o
cuidado, que o profissional pouco se dedica às outras questões
relevantes no estabelecimento da enfermidade em questão:
os fatores sociais, ambientais, hereditários, psicológicos,
culturais, religiosos e políticos6.

No Âmbito da Relação Médico-Paciente

Os aspectos psicodinâmicos da relação médico-paciente
devem ser percebidos pelo médico a fim de que ele possa
compreender que tais fenômenos interferem no cerne desta
relação.

O futuro médico deve compreender que o paciente, pela
condição em que se encontra, idealiza muito a figura do médico
(como um demiurgo). O indivíduo que demanda cuidados
traz ao encontro com o médico uma série de expectativas e
fantasias quanto à figura deste e quanto ao desenvolvimento
da consulta. Tais fatores, conforme veremos adiante, poderão
contribuir para a ocorrência de iatrogenias.

Deve-se dar a importância devida aos fenômenos contidos
em toda relação médico-paciente, os quais são estudados por
alunos de Medicina mormente na disciplina de Psicologia Mé-
dica (transferência, contratransferência e mecanismos de defesa
– negação, projeção, racionalização, repressão). Nesse sentido,
determinados modelos de relação médico-paciente permitem
que as iatrogenias aconteçam com mais facilidade. Um
bom exemplo é o da medicina de urgência, onde por vezes o
paciente está tão debilitado, que a relação é por si só assimétrica.
Este paciente pouco participa da relação (paciente passivo,
submisso), e o profissional assume uma posição de superioridade,
sem consultar o paciente para qualquer procedimento.

Quando o paciente “desperta” para a situação, mesmo sabendo
que determinados procedimentos eram cruciais naquele
momento, pois visavam sua sobrevivência, pode ser difícil admiti-la.
É o caso dos pacientes vítimas de traumatismos que
tiveram de ser submetidos a uma traqueotomia, por exemplo.
O paciente crônico, que percorre vários profissionais a
fim de obter um diagnóstico “seguro” para a sua enfermidade
ou uma “segunda opinião”, costuma não estabelecer vínculos
afetivos com o médico, o que pode contribuir para o
estabelecimento de situações iatrogênicas.

O mesmo ocorre em ocasiões nas quais médico e paciente
procuram não se envolver emocionalmente. Predomina a linguagem
técnica, a frieza1. Outro exemplo de iatrogênese é a
situação provocada pelo uso da anamnese dirigida, que camufla
a hostilidade do médico, já nos dizia Perestrello8.
Situações nas quais, por outro lado, o envolvimento do
médico com seu paciente se torna muito intenso, a ponto de
enfraquecer os limites entre os egos de ambos, favorecem a
geração de respostas emocionais no médico, como luta/submissão,
indiferença ou ainda excesso de dedicação ao paciente.
Pode-se dizer que existe aqui um desequilíbrio nos fenô-
menos de transferência/contratransferência, que se tornam
patológicos. A relação passa então a ser assimétrica, com repercussões negativas na pessoa do paciente e na própria identidade
médica. Este fenômeno é conhecido como indução iatrogênica9.

Exemplificando, temos aquele paciente que insiste com
o médico em realizar uma cirurgia absolutamente desnecessária
e arriscada. Capisano10 salienta que conflitos neuróticos
do médico podem se manifestar como iatrogenias, sendo eles
a insegurança (manifestada pelo excesso de pedidos de exames
complementares), o narcisismo (o paciente é tratado com
desdém), o sadismo inconsciente (conforme ocorre com os
pacientes submetidos a sucessivos exames invasivos) e, por
fim, os conflitos inerentes às diferentes especialidades, como
o pediatra, que pode induzir à hipocondria em virtude dos
cuidados excessivos que prescreve ao paciente.
A sensibilidade diagnóstica, sobrepujada pelos excessivos
pedidos de exames complementares, pode favorecer o estabelecimento
de diagnóstico equivocado, com o conseqüente
tratamento de uma enfermidade que o paciente não possui.

Finalmente, a linguagem não-verbal influencia sobremaneira
a conduta terapêutica e é percebida pelo paciente: gestos,
linguajar, trajes, disposição dos móveis, cor das paredes
do consultório, etc.

Outras Situações Causadoras de Iatrogenia

Outros fatores concorrem com freqüência para a manifestação
de iatrogenias. Por exemplo, as más condições de trabalho,
queixa freqüente entre professores e médicos: o profissional
trabalha mais tempo por dia, em diferentes locais, atendendo
uma quantidade crescente de pacientes, em consultas
rápidas. Além disso, as condições físicas do estabelecimento
podem influenciar a conduta do profissional. O prontuário
médico – que deveria ser o melhor “parceiro” do médico –
acaba sendo preenchido de maneira inadequada, incompleta,
não sendo registradas ali informações relevantes acerca das
características do paciente e do seu processo de adoecer. A
inexatidão dos dados contidos no prontuário, bem como a
maneira como este é preenchido (a caligrafia incompreensí-
vel, por exemplo) favorecem a iatrogênese. A interdisciplinaridade
e a busca da prática da integralidade no ambiente de
trabalho, quando estabelecidas, atenuam o número de situa-
ções iatrogênicas.

A justificativa já consagrada de que o médico é humano
como qualquer outro profissional e, portanto, tem as mesmas
possibilidades de cometer falhas, embora seja pertinente,
ainda não recebe o devido respaldo social. Como dito anteriormente,
o fato de o paciente idealizar o médico não permite
que ele tolere falhas justamente daquele que “deve ser
capaz de curar e salvar vidas”.
No Âmbito da Formação Médica
Ao longo da formação acadêmica, a identidade do médico
vai sendo constituída, de tal sorte que essa identidade pode
se tornar iatrogênica desde o momento em que o aluno optou
pelo curso médico, época de grandes expectativas. A decisão
pelo curso ocorre num momento de vários conflitos (adolescência),
e geralmente faltam esclarecimentos ao vestibulando
acerca da história do curso médico, de seus meandros, enfim,
de seus propósitos. A vocação médica pode, nesse momento,
ser sobrepujada por outros interesses em jogo, como busca
de reconhecimento e prestígio social, satisfação dos desejos
dos pais, ganhos financeiros, etc. Pseudovocações podem culminar
em identidades frágeis, hostis, erradias, portanto iatrogênicas.
A medicina é, sobretudo, humana e requer do futuro
médico capacidades para lidar com frustrações, paciência, perseverança,
dedicação. Nem todos os indivíduos aptos no processo
seletivo (vestibular) possuem inclinação para o curso
médico. A avaliação do vestibular é falha, porque se baseia
estritamente em critérios mnemônicos. É comum observarmos
indivíduos portadores dos mais diversos distúrbios psicológicos
e psiquiátricos optarem pelo curso como uma forma de ocultar tais situações. Indivíduos instáveis emocionalmente
estão mais dispostos a cometer iatrogenias2;11.
Além disso, os professores possuem destacado papel na
constituição de uma identidade iatrogênica ou saudável12. Os
alunos identificam-se com a figura do mestre, e este deve
estar atento a que suas atitudes, seus gestos, a maneira de
lidar com os alunos e com os pacientes são aspectos introjetados
pelos aprendizes e que poderão ser reproduzidos em suas
relações com os sujeitos enfermos. A categoria da “didatopatogenia”
ou “didatoiatrogênese” consiste justamente na construção
de identidades iatrogênicas a partir das atitudes também
iatrogênicas oriundas dos mestres. Por exemplo, os professores
que discutem os casos clínicos na frente dos pacientes,
gerando reações neuróticas nestes. Isso poderá prejudicar
o aluno, especialmente aqueles que se encontram em plena
“crise do terceiro ano” (reações emocionais provocadas
pelo encontro com os pacientes pela primeira vez)9.
O ensino na maioria das instituições médicas tende a
valorizar a especialização precoce. Isso pode ser constatado
pelo fato de os nossos professores serem, na maior parte,
especialistas, lecionando para indivíduos que se graduarão
como generalistas. Depois, quando se gradua, o médico
tem de fazer um esforço excessivo para reunir todos os
conhecimentos (dispersos, saliento) adquiridos e lidar com
aquele sujeito integral que se encontra à sua frente necessitando
de cuidado. Os alunos por vezes recorrem à especialização
precoce, ou seja, decidem que área irão seguir ainda
durante o curso, pois assim se sentem mais seguros para
lidar com o sofrimento alheio (ou melhor, para lidarem
com uma parte do sujeito que requer cuidados). Assim,
passam a freqüentar precocemente serviços especializados,
participam de atividades na área e seguem algum dos professores,
despreocupando-se com as demais disciplinas. Em
nossa sociedade, tal aspecto é valorizado: o aluno sente-se
pressionado para dar resposta a questões do tipo “em que
área você vai atuar?”.
A formação acadêmica é, ademais, atualmente deficiente sob
diversos ângulos: questiona-se a qualidade de ensino, bem
como os métodos, os conceitos da relação médico-paciente e
a compreensão do processo do adoecer são pouco ou sequer
abordados, a dedicação excessiva à abordagem organicista e
fragmentada do paciente, a especialização precoce do aluno,
dentre outros aspectos.

ALGUMAS REPERCUSSÕES DA IATROGENIA

A repercussão psicossocial que uma situação iatrogênica
terá depende, em grande parte, da qualidade da relação mé-
dico-paciente outrora estabelecida.

O Médico Omite Sua Falha

Especialmente nas relações pouco consistentes, cuja personalidade
do médico é deveras narcísica, médico e paciente
passam a ver no “erro” uma forma de fracasso, de modo que
o paciente não vai tolerar isso, enfim, não concederá outra
chance ou sequer aceitará um pedido formal de desculpas. A
relação torna-se fragilizada ou mesmo cessa após o episódio.
Geralmente, culmina com um processo jurídico no qual o paciente
busca condená-lo por “erro médico”.

Como exemplo, podemos citar o caso de uma paciente
que, após ter sido submetida a uma cirurgia plástica reparadora
nos seios, não foi totalmente esclarecida acerca dos cuidados
que deveria manter no pós-operatório (evitar dirigir,
movimentar-se, etc.). Ocorreram complicações com os pontos
da cirurgia, de tal forma que surgiram cicatrizes que não
mais desapareceram. Não satisfeita com os resultados, decidiu
processar judicialmente o médico por erro médico. O processo
arrastou-se por anos e não houve acordos. As perdas
foram significativas para ambos, seja no âmbito do estresse,
tempo desperdiçado com inúmeras audiências e até mesmo
gastos financeiros relacionados às custas judiciais e advocatí-
cias.

O Médico Admite a Culpa

Esse comportamento, ao contrário do anterior, predomina
nas relações mais bem estruturadas. O profissional lança
mão de sua capacidade para ver, na sua humildade, a falha
como uma busca do conhecimento. O paciente concede nova
oportunidade ao médico. São comuns reuniões de conciliação
entre ambas as partes para que procedimentos éticos não necessitem
ser instaurados. O Conselho Regional de Medicina
do Rio de Janeiro (Cremerj) criou uma espécie de instância
em que médico e paciente em litígio são colocados frente a
frente, de tal modo que os conflitos possam ser solucionados
ali mesmo, sem que seja necessário dar início a um processo
no Conselho ou mesmo Judicial.

Na psiquiatria, é comum pacientes processarem os médicos
em virtude dos efeitos adversos dos medicamentos ou
por terem de ser submetidos a sessões de eletroconvulsoterapia
(ECT). Quando, na iminência de uma situação litigiosa, o
psiquiatra tem uma oportunidade de explicitar com mais detalhes
os porquês de tais procedimentos, o paciente compreende
e concede nova oportunidade ao médico.

Não podemos olvidar que o médico possui significativa importância
no processo. A despeito das grandes conquistas tecnológicas
na área médica, reitero que a carência afetiva, a necessidade
do toque e tantos outros aspectos relacionados ao contato
humano são deveras valorizados pelo sujeito enfermo.
Quantos não são os pacientes que, mesmo tendo efeitos
adversos ou não obtendo sucesso com o uso de determinados
fármacos, retornam aos seus médicos para comunicar-lhes
isso? Uma boa relação médico-paciente garante segurança ao
paciente.

Outros aspectos valorizados pelos pacientes e que contribuem
para o estabelecimento de uma boa relação são: atendimento
nos horários corretos, escuta ativa dos sofrimentos do
pacientes, isto é, não se limitar aos aspectos somáticos, disponibilidade para atender o paciente em situações de emergência,
paciência e tolerância.

SOBRE A PREVENÇÃO DE IATROGENIAS: IMPORTÂNCIA DA EDUCAÇÃO MÉDICA

Frente a essas situações, os aspectos relacionados à profilaxia
das iatrogenias carecem ser comentados. Não só os mé-
dicos e os professores como também toda a sua equipe de
saúde são responsáveis pela prevenção da iatrogenose. O tema
necessita estar na pauta dos educadores, não somente dos
cursos de pós-graduação ou “perdido” em algumas disciplinas,
tal como a Psicologia Médica.

O futuro médico precisa ser mais bem informado, e a
educação médica lhe fornecerá instrumentos para refinar sua
sensibilidade social e desenvolver responsabilidade pessoal e
profissional, objetivando, igualmente, enfatizar o aperfeiçoamento
do médico, entendido aqui como melhor tecnificação e
especialização. Isso favorece o aumento dos acertos e a diminuição
de falhas iatrogênicas13.

Deve-se priorizar o resgate de um ensino médico pautado
na busca da integralidade, em que o aluno possa lidar com
diferentes profissionais de saúde, isolando-se menos e aprendendo
com eles as suas formas de atuação, introjetando ademais
o fato de que o trabalho em equipe é importante para o
estabelecimento da integralidade. Esta é uma prática em afinidade
com a boa medicina, posto que tende para o estabelecimento
da escuta, valorizando os diferentes atores envolvidos
no processo do cuidado (profissionais, estabelecimentos de
ensino e pacientes)6.

Adotando uma posição de humildade, o futuro médico se
equivoca menos, pois possui discernimento suficiente para
questionar e trabalhar em equipe numa perspectiva integradora.
O aluno deve compreender e respeitar o paciente como
pessoa, identificando os reais fatores que o levaram a buscar
os serviços médicos, conforme comentamos. Os professores
de disciplinas como Psicologia Médica, Semiologia, Introdu-
ção à Prática Médica, Deontologia, Ética Médica e demais cadeiras
clínicas e cirúrgicas devem abordar a questão, contribuindo
para que o futuro médico possa, ainda em seus primeiros
contatos com os pacientes, assimilar uma visão biopsicossocial
destes, aprimorando-se dessa forma a relação estudante-paciente.
Perestrello8 nos fala da necessidade de se adotar uma “visão
transpessoal” do paciente e salienta que o profissional
deve ser autêntico. Sustenta que é válida a prática da psicoterapia
“implícita” durante a anamnese. É preciso que os profissionais
aprendam a “ouvir” o paciente (mas não silenciá-lo,
acrescento) e, nesse sentido, condena a anamnese dirigida.
Balint1, um dos maiores estudiosos da relação médicopaciente,
reforça a importância do clínico geral (médico de
família), sobretudo pela melhor qualidade do vínculo que é
criado entre ambos (médico e sujeito enfermo) nesse tipo de
prática médica. Este profissional está mais capacitado para
tratar doentes e não apenas doenças.

Uma grande contribuição de Balint consiste nos “Grupos
Balint” (também conhecidos como Grupos de Reflexão)9,14,
espaço onde se pretende discutir a atitude médica, incluindo a
participação de outros profissionais. Nesse ambiente, os aspectos
psicológicos são valorizados. Praticados na formação
universitária (permitindo a discussão de problemas inerentes
à prática médica e ao ensino, como os conflitos psicológicos
do aluno) e no cotidiano da equipe médica, esses grupos constituem
importante fonte de enriquecimento dos valores humanísticos
a serem resgatados. Os Grupos Balint, dessa forma,
contribuem para tornar a relação médico-paciente mais
saudável e consistente.

Finalmente, devem ser resgatados os demais atributos
do médico, como intuição, empatia, humildade, capacidade
de comunicação e resiliência. O professor possui destacada
importância nesse processo. A escolha de determinada conduta
terapêutica deve ser precedida de ampla discussão, numa
perspectiva de horizontalidade, de modo que todos os benefícios
e riscos em questão sejam considerados.

O debate deste tema é inesgotável. Acreditamos que a
abordagem do assunto durante a formação médica contribui
sobremaneira para a construção de sujeitos impregnados de
uma identidade médica ética, saudável, e, portanto, menos
iatropatogênica.


REFERÊNCIAS

1. Balint M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro:
Atheneu; 1975.
2. Hoirisch A. Sinopse de psiquiatria: iatrogenias. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 1993.
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à formação médica. Rev Bras Educ Med. 2005; 29(1): 64-9.
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iatrogênicas na assistência à saúde: dificuldades inerentes
ao estudo do tema. Rev Esc Enferm USP. 2001; 35(3): 287-
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5. Conselho Federal de Medicina. Código de Ética Médica.
Resolução CFM nº 1246/88. 14 ed. Rio de Janeiro:
Navegantes Ed. Graf.; 2004.
6. Pinheiro R, Mattos R, orgs. Construção social da demanda:
direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços
públicos. Rio de Janeiro: UERJ / ABRASCO; 2005.
7. Camargo Júnior KR. Biomedicina, saber & ciência: uma
abordagem crítica. São Paulo: Hucitec; 2003. Cáp.: Medicina,
medicalização e produção simbólica: o trajeto histórico
da medicina no ocidente.
8. Perestrello D. A medicina da pessoa. 3 ed. Rio de Janeiro:
Atheneu; 1982.
9. Mello Filho J, org. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes
Médicas; 1992.
10. Capisano HF. Manifestações iatrogênicas: conflitos neuró-
ticos do médico prejudicam o paciente. Ars Curandi. 1969;
2 (38).
11. Hoirisch A. O problema da identidade médica. Rio de Janeiro;1976.
Doutorado [Tese] - Universidade Federal do
Rio de Janeiro.
12. Cruz EMTN. Formando médicos da pessoa: o resgate das
relações médico-paciente e professor-aluno. Rev Bras Educ
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13. Sorin M. Iatrogenia: problemática general. Buenos Aires:
El Ateneo; 1975.
14. Mello Filho J. Concepção psicossomática: visão atual. 9 ed.
São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002.

DEDICATÓRIA
Dedico este ensaio ao professor José Luiz Furtado Curzio,
grande educador que perpetuou seus ensinamentos sobre
ética e princípios da prática médica entre os acadêmicos
da Faculdade de Medicina de Valença (RJ); e ao professor Júlio
de Mello Filho, pioneiro da Medicina Psicossomática brasileira,
que resgatou o tema da iatrogenia, influenciando a forma-
ção de muitas gerações de médicos em nosso país, a quem
agradeço pelo incentivo à pesquisa.

Conflito de Interesse
Declarou não haver.

Endereço para correspondência
Felipe de Medeiros Tavares
Instituto de Medicina Social – Uerj
Rua São Francisco Xavier, 524 – 7º andar – Blocos D e E –
Maracanã
20559-900 – Rio de Janeiro – RJ
e-mail: felipemtavares@ims.uerj.br

Fonte: Scielo.br